Kαρκίνος της Ουροδόχου Κύστης

Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο μυώδες όργανο που βρίσκεται στην ελάσσονα πύελο κάτω από την ηβική σύμφυση και η λειτουργία της είναι να αποθηκεύει τα ούρα για κάποιες ώρες έως ότου αποβληθούν δια μέσου της ουρήθρας. Αποτελείται από τρεις χιτώνες, το βλεννογόνο το μυϊκό και τον ορογόνο το δε επιθήλιο που καλύπτει το βλεννογόνο λέγεται μεταβατικό.

Επιδημιολογία
O καρκίνος της ουροδόχου κύστης αναπτύσσεται στα κύτταρα του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης. Αποτελεί τον 2ο σε συχνότητα καρκίνο  του ουροποιητικού συστήματος, τον 4ο πιο συχνό στον άνδρα και τον 8ο στη γυναίκα, με περισσότερες από 250.000 νέες διαγνώσεις και πάνω από 100.000 θανάτους κάθε χρόνο. Είναι πιο συχνός στους άνδρες από τις  γυναίκες με μια αναλογία 3:1 αν και τα τελευταία χρόνια η σχέση αυτή τείνει να μειωθεί και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο αριθμός των γυναικών που καπνίζει αυξήθηκε κατακόρυφα. Εμφανίζεται στην μέση ηλικία των 60-70 ετών αν και τα τελευταία χρόνια γίνεται πιο συχνός στις μικρότερες ηλικίες γεγονός που οφείλεται στην πρώιμη και μεγαλύτερη έκθεση σε καρκινογόνες ουσίες (τσιγάρο).

Αιτιολογία

• Κάπνισμα. Αποτελεί έναν από τους πιο αποδεδειγμένους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως αφού υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 25-60% των περιπτώσεων εμφάνισης του νοσήματος. Οι καπνιστές έχουν 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να πάθουν καρκίνο της κύστεως από τους μη καπνιστές.  Φαίνεται ότι το κάπνισμα τσιγάρων ή πίπας αυξάνει τα ποσοστά εμφάνισης της νόσο, λόγω της αυξημένης  και διαρκούς επίδρασης των καρκινογόνων προϊόντων του καπνού (Νιτροσαμίνες, Αμινοδιφαινόλη κλπ) στο ουροποιητικό σύστημα από το οποίο και αποβάλλονται.
•  Έκθεση σε χημικές ουσίες. Υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 20-25% των περιπτώσεων εμφάνισης της νόσου. Εργάτες σε εργοστάσια με διάφορα χημικά, όπως χρώματα, υλικά βαφής, λάστιχα, δέρματα κ.λπ. και επαγγελματίες πού έρχονται σε συνεχή επαφή λόγω αυξημένης χρήσης τέτοιων υλικών στην εργασία τους, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της ασθένειας, ιδίως όταν συνδυάζεται και με το κάπνισμα.
• Χρόνια  φλεγμονή της  ουροδόχου κύστεως (κυστίτιδες). Χρόνιες ή και υποτροπιάζουσες φλεγμονές  ή οξείες συχνά επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις της ουροδόχου κύστεως, μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση νεοπλασματικής εξαλλαγής του επιθηλίου, κυρίως όταν μείνουν χωρίς ουσιαστική θεραπεία ή και όταν συνδυάζονται και με άλλες ασθένειες γενικού χαρακτήρα (Ζαχαρώδη Διαβήτη, ασθένειες συνδετικού ιστού), χρόνια επίσχεση ούρων με μόνιμο καθετήρα ή παρασιτική λοίμωξη με το σχιστόσωμα, λιθίαση της κύστης ή άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες (κάπνισμα, αλκοόλ, εργασιακό περιβάλλον κ.λπ.) πού μειώνουν την αντίσταση του οργανισμού ή ασκούν συνεχή ερεθιστική επίδραση στο ουροθήλιο.
• Κατάχρηση φαρμάκων. Η χρόνια και άσκοπη λήψη αναλγητικών (Φαινακετίνη) ή αντιβιοτικών-χημειθεραπευτικών (Κυκλοφωσφαμίδη) προκαλεί μια έντονη ερεθιστική επίδραση στον βλεννογόνο της κύστης αυξάνοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου κατά 8 φορές.
• Ακτινοθεραπεία. Άτομα πού έχουν υποστεί ακτινοβολίες στην περιοχή της πυέλου για καρκίνους των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες ή του προστάτου στους άνδρες έχουν αυξημένα  ποσοστά  εμφάνισης της νόσου.
• Προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό. Άτομα που έχουν πρόσωπα στο οικογενειακό περιβάλλον με καρκίνο κύστης, έχουν περισσότερες πιθανότητες από κάποιο άλλο άτομο να προσβληθούν από την ασθένεια. Ύπαρξη μιας κληρονομικής νόσου μη πολυποειδούς καρκίνου του παχέως εντέρου (Lynch syndrome), μπορεί να αυξήσει τις πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου στο ουροποιητικό σύστημα  όπως επίσης και την μήτρα, τις ωοθήκες ή και σε άλλα όργανα.

Παθολογοανατομική
Τα νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστεως ανάλογα με το ποια κύτταρα είναι αυτά πού υπόκεινται στις νεοπλασματικές αλλοιώσεις διακρίνονται κυρίως σε:

• Καρκίνωμα  μεταβατικού επιθηλίου. Αποτελεί την πιο συχνή μορφή (90%) των νεοπλασμάτων της κύστης.  Προέρχεται από τα κύτταρα του πλέον εσωτερικού στρώματος του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστεως, είναι αυτά πού με την λειτουργία τους επιτρέπουν στην κύστη να συρρικνώνεται όταν αδειάζει και να διατείνεται όταν γεμίζει από ούρα και είναι αυτά πού καλύπτουν επίσης  το εσωτερικό του ουρητήρα αλλά και της ουρήθρα.
• Πλακώδες  καρκίνωμα. Αποτελεί το 1-10% των νεοπλασμάτων της κύστης.  Εμφανίζεται συνήθως μετά από χρόνιες φλεγμονές και ερεθισμό του κυστικού τοιχώματος (μόνιμο καθετήρα, λιθίαση, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και προσβολή της κύστης από ένα παράσιτο που λέγεται σχιστόσωμα). Είναι γενικά καρκίνοι επιθετικής μορφής με κακή πρόγνωση που χρήζουν ριζική αντιμετώπιση.
• Αδενοκαρκίνωμα. Αποτελεί μόνο το 0,5-2% των νεοπλασμάτων της κύστης.  Εμφανίζεται στα αδενικά κύτταρα που εκκρίνουν την βλέννα στην ουροδόχο κύστη. Μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή μεταστατικός με κακή πρόγνωση και ριζική αντιμετώπιση.

Συμπτωματολογία

• Αιματουρία (αίμα στα ούρα). Μπορεί να είναι μικροσκοπική (δηλαδή να ανιχνεύεται μόνο με την ανάλυση  ούρων) ή να είναι μακροσκοπική (δηλαδή τα ούρα να παρουσιάζονται με χρώμα σκούρο κίτρινο, κόκκινο βαθύ ή και σκούρο καφέ). Είναι συνήθως ανώδυνη δηλαδή ο ασθενής δεν πονάει και διαλείπουσα δηλαδή μπορεί να υπάρχει αίμα σε μία ούρηση και εν συνεχεία τα ούρα να είναι καθαρά για ημέρες ή και πιο μεγάλο διάστημα (μήνες) πράγμα που κάνει πολλές φορές τον ασθενή να επαναπαύεται ενώ η νόσος προχωρεί. Η αιματουρία λοιπόν είναι το κύριο σύμπτωμα χωρίς να σημαίνει πώς κάθε αιματουρία είναι και καρκίνος αλλά κάθε αιματουρία χρειάζεται έλεγχο ακόμη και όταν εμφανίζεται για μία φορά.
• Ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης (Συχνουρία, Νυκτουρία, Επιτακτικότατα). Η ούρηση να είναι αρκετά συχνή, επιτακτική και πολλές φορές και το βράδυ.
• Οσφυϊκός άλγος. Πόνος στην μέση ή στην νεφρική χώρα που οφείλεται σε κολικό από διατάσεις του πυελοκαλικικού συστήματος από απόφραξη του ουρητήρα από την νεοπλασία ή από τις λεμφαδενικές μεταστάσεις.
• Απώλεια βάρους

Διάγνωση

• Υπερηχογραφικός έλεγχος. Ο έλεγχος συνήθως ξεκινά  με ένα απλό  υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος που πιθανά θα καταδείξει τον όγκο στην κύστη και θα μας πληροφορήσει για την ενδεχόμενη επίδραση του στη νεφρική λειτουργία. Στην περίπτωση  που υπάρχει διήθηση ενός ουρητηρικού στομίου, είναι δυνατόν να προκύψει διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του σύστοιχου νεφρού (υδρονέφρωση).
• Κυτταρολογική εξέταση των ούρων. Αυτή η εξέταση βασίζεται στη λήψη τριών (3) δειγμάτων πρωινών ούρων για την ανίχνευση καρκινικών κυττάρων στα ούρα.
• Ανίχνευση καρκινικών δεικτών στα ούρα. Το αντιγόνο του όγκου της κύστης (BTA bladder tumor antigen) ανιχνεύει ουσίες που εκκρίνονται από το εξωκυττάριο στρώμα όταν υπάρχει καρκίνος της κύστης. Το NMP22 παράγεται από τη μιτωτική πρωτεϊνική μηχανή της πυρηνικής ουσίας των κυττάρων. Η ευαισθησία του NMP22 στην ανίχνευση του χαμηλού βαθμού κακοήθειας όγκων είναι μεγαλύτερη από αυτή του BTA ή της κυτταρολογικής των ούρων, περίπου 70%.
• Κυστεοσκόπηση. Πραγματοποιείται με την είσοδο λεπτού εργαλείου διά μέσου της ουρήθρας όπου με την χρήση μικροκάμερας μπορούμε να επισκοπήσουμε τον βλεννογόνο της κύστης για τυχών ύπαρξη αλλοιώσεων. Μπορεί να συνδυαστεί με την χρήση μιας φωτοευαισθητοποιός ουσίας για την καλύτερη ανίχνευση ύποπτων περιοχών του βλεννογόνου (Φθορίζουσα Κυστεοσκόπηση). Ακόμη η κυστεοσκόπηση μας δίνει την δυνατότητα να κάνουμε βιοψία στις ύποπτες αυτές περιοχές. Μακροσκοπικά η νεοπλασία μπορεί να εμφανιστεί ως θηλωματώδεις βλάβες (εξωφυτική ανάπτυξη με έναν στενό μίσχο στην βάση, σας κουνουπίδι), μη θηλωματώδεις (αποπεπλατισμένη διόγκωση του βλεννογόνου), μικτή και τέλος ενδοεπιθυλιακή (in situ) που στην κυστεοσκόπηση παρουσιάζεται σαν βλενογόνος ερυθρός, οιδηματώδης σαν βελούδο με αυξημένη αγγείωση (ύποπτη περιοχή).
• Ενδοφλέβια πυελογραφία.  Είναι μια επιπλέον ανατομική και λειτουργική εξέταση του ουροποιητικοί συστήματος για την αξιολόγηση κυρίως του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Σταδιοποίηση της νόσου
Κλινική Σταδιοποίηση. Όταν γίνει ή διάγνωση του καρκίνου στη κύστη, ακολουθεί μια σειρά εξετάσεων για αξιολόγηση της επέκτασης της νόσου, απαραίτητη για τον σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης.

• Αξονική τομογραφία
• Μαγνητική τομογραφία
• Σπινθηρογράφημα οστών
• Ακτινογραφία θώρακος

Παθολογοανατομική Σταδιοποίηση. Μετά την διουρηθρική εκτομή του όγκου της ουροδόχου κύστης γίνεται ο καθορισμός των ακριβή ανατομικών ορίων με το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης. Αυτό θα καθορίσει και την κλινική πορεία της νόσου διακρίνοντας τον καρκίνο σε Επιφανειακό μη Διηθητικό και Διηθητικό.

• Επιφανειακός μη Διηθητικός Καρκίνος.  Αποτελεί το 75-80% των περιπτώσεων κατά την διάγνωση. Εντοπίζεται στο εσωτερικό της κύστης και διηθεί μόνο την εσωτερική στιβάδα του βλεννογόνου.
• Διηθητικός Καρκίνος. Αποτελεί το 25% των περιπτώσεων κατά την διάγνωση εκ των οποίων το 50% έχει κάνει ήδη λανθάνουσες μεταστάσεις. Διηθεί βαθύτερα και καταλαμβάνει τον μυϊκού χιτώνα, μπορεί να επεκτείνεται έξω από την ουροδόχο κύστη στους παρακείμενους ιστούς (περικυστικό λίπος), μπορεί να διηθεί τον προστάτη στον άνδρα ή την μήτρα στην γυναίκα ή να έχει διαφύγει στους λεμφαδένες της πυέλου ή σε παρεγχυματικά όργανα όπως οι πνεύμονες, τα οστά ή το συκώτι.
• Καρκίνος in Situ (Ενδοεπιθιλιακός καρκίνος). Αποτελεί μια ξεχωριστή ιδιαίτερη οντότητα μη Διηθητικού καρκίνου που εντοπίζεται στο επιθήλιο, χαμηλής διαφοροποίησης με απρόβλεπτη συμπεριφορά. Έχει μεγάλο διηθητικό και μεταστατικό δυναμικό  και αποτελεί μια πρόδρομη μορφή διηθητικού καρκίνου (το 54% των περιπτώσεων εξελίσσεται σε διηθητικό). Συνοδεύεται με διηθητικούς καρκίνους στο 75% των περιπτώσεων.

Αντιμετώπιση
Για την  αντιμετώπιση της νόσου λαμβάνονται  υπόψη διάφοροι παράγοντες κυριότεροι των οποίων είναι ο τύπος, το στάδιο, η γενική κατάσταση του ατόμου, η ηλικία καθώς και οι επιθυμίες του όταν του προσφέρονται εναλλακτικές λύσεις.

• Επιφανειακός μη Διηθητικός Καρκίνος
  Η θεραπεία είναι η διουρηθρική εκτομή του όγκου (TUR-BT), που τις περισσότερες φορές συνοδεύεται με συμπληρωματικές θεραπείες ενδοκυστικών εγχύσεων χημειοθεραπευτικών ή ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, ώστε να μειώσουν όσο είναι δυνατών τις πιθανότητες υποτροπής της νόσου αλλά και τον κίνδυνο εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο που φτάνει στο 46%.
• Διηθητικός Καρκίνος
  Οι καρκίνοι αυτοί έχουν χειρότερη πρόγνωση για αυτό και η αντιμετώπιση τους πρέπει να είναι άμεση, είτε με ριζική κυστεκτομή, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία είτε συνδυασμό αυτών. Ο στόχος αυτών είναι η πρόληψη των μεταστάσεων που στην μορφή αυτή του καρκίνου μπορεί να φτάσουν και το 30-40%. Για την αποκατάσταση της λειτουργικής και ανατομικής ακεραιότητας του ουροποιητικού συστήματος ο ασθενής πρέπει να επιλέξει από τις επιλογές που του συστήνει ο ιατρός του για την πιο κατάλληλη εκτροπή των ούρων. Για τον λόγο αυτό μπορεί να επιλεγούν και τμήματα από τον γαστρεντερικό σωλήνα όπως στομάχι, λεπτό έντερο και κόλον για την κατασκευή μια νεοκύστης, δηλαδή ενός νέου αποθηκευτικού χώρου των ούρων (ρεζερβουάρ). Οι εκτροπές των ούρων μπορεί να είναι:
  -Μη εγκρατείς, όπου θα είναι απαραίτητη η χρήση εξωτερικών μέσων αποθήκευσης (σακουλάκια). Οι πιο γνωστές είναι οι ουρητηροστομίες και η ουρητηρο-ειλεο-δερματική αναστόμωση (Bricker).
  -Εγκρατείς, όπου η νεοκύστη γίνεται από μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα εντός της κοιλίας και δεν είναι απαραίτητα τα σακουλάκια. Οι νεοκύστες αυτές μπορεί να είναι ετερότοπες δηλαδή όχι στην φυσιολογική ανατομική θέση της ουροδόχου κύστη αλλά κυρίως στο πλάγιο τοίχωμα (Koch Pouch), ή ορθότοπες όπου η νέα κύστη δημιουργείται εκεί που ήταν και η παλιά της θέση και αναστομώνεται με την ουρήθρα (Hautmann).
• Μεταστατικός Καρκίνος
  Η θεραπευτική επιλογή στις περίπτωση που ο καρκίνος έχει ήδη εμφανίσει μεταστάσεις είτε τοπικές αλλά κυρίως απομακρυσμένες, είναι η συστηματική χημειοθεραπεία.