Kιρσοκήλη

Ορισμός

Κιρσοκήλη είναι η ανάπτυξη κιρσοειδών διευρύνσεων των φλεβών του σπερματικού τόνου. Οι φλέβες του σπερματικού τόνου (ελικώδες και κρεμαστήριο πλέγμα) αφού διέλθουν το βουβωνικό πόρο, διαχωρίζονται αντίστοιχα προς το κοιλιακό στόμιο και μεταβαίνουν: η έξω σπερματική στην κάτω επιγάστριο, η εκφορητική στο φλεβώδες πλέγμα της σπερματοδόχου κύστης και η έσω σπερματική δεξιά στην κάτω κοίλη και αριστερά στη νεφρική φλέβα.

Συχνότητα

Η κιρσοκήλη παρατηρείται σε 10% – 20% του ανδρικού πληθυσμού. Κλινικά εμφανίζεται κατά 95% αριστερά, 3% αμφοτερόπλευρα και 2% δεξιά. Η σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα αριστερά οφείλεται στο ότι η αριστερή έσω σπερματική φλέβα εκβάλλει κάθετα στη νεφρική φλέβα, ενώ η δεξιά έσω σπερματική φλέβα εκβάλλει υπό οξεία γωνία στην κάτω κοίλη φλέβα. Η εκβολή της δεξιάς έσω σπερματικής φλέβας υπό οξεία γωνία ίσως λειτουργεί σαν βαλβίδα, παρεμποδίζοντας την παλινδρόμηση αίματος από την κάτω κοίλη φλέβα στη δεξιά έσω σπερματική φλέβα. Η απουσία ή η ανεπάρκεια βαλβίδων της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας ίσως είναι σημαντικός παράγοντας για την εμφάνιση της κιρσοκήλης σε μεγαλύτερη συχνότητα αριστερά. Σε μερικά άτομα αναφέρεται συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της αορτής (φαινόμενο του καρυοθραύστη) που συμβάλλει στη μεγάλη συχνότητα κιρσοκήλης αριστερά. Αυτή η συμπίεση μπορεί να αυξήσει την πίεση στην αριστερή νεφρική φλέβα και στην αριστερή έσω σπερματική φλέβα.

Διάγνωση

Η διάγνωση της κιρσοκήλης βασίζεται στην:

• επισκόπηση και ψηλάφηση του οσχέου σε όρθια θέση ύστερα από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (δοκιμασία Valsava). Υπάρχει ένα χαρακτηριστικό αίσθημα μιας “σακούλας με σκουλήκια” κατά την ψηλάφηση των διατεταμένων φλεβών
• υπερηχοτομογραφία οσχέου και το Triplex (χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση υποκλινικών μορφών κιρσοκήλης)
• φλεβογραφία (επεμβατική διαγνωστική μέθοδο που μπορεί να είναι και θεραπευτική παράλληλα)
• θερμογραφία (χωρίς ιδιαίτερο ενδιαφέρον και χρήση στην καθημερινή κλινική πρακτική)

Κλινική ταξινόμηση κιρσοκήλης

Το σύστημα ταξινόμηση της κιρσοκήλης (κατά Dubin-Amelar) που βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία και έχει ως εξής:

• Υποκλινική κιρσοκήλη: μη ψηλαφητή ή ορατή κατά την ηρεμία ή τη δοκιμασία Valsava, μπορεί να διαγνοστεί μόνο με Doppler.
• Κιρσοκήλη 1ου βαθμού: ψηλαφητή μόνο κατά τη δοκιμασία Valsava
• Κιρσοκήλη 2ου βαθμού: ψηλαφητή κατά την ηρεμία, αλλά όχι ορατή
• Κιρσοκήλη 3ου βαθμού: ψηλαφητή και ορατή κατά την ηρεμία

ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Η κιρσοκήλη σήμερα θεωρείται πάθηση που βλάπτει τη σπερματογένεση και την ωρίμανση του σπέρματος. Για να εξηγηθεί η επίδραση της κιρσοκήλης στη γονιμότητα έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες.

1. Ανεπάρκεια του υποθαλαμο – υποφυσιακού – γοναδικού άξονα.
Γενικά, η λειτουργία του υποθαλαμο – υποφυσιακού – γοναδικού άξονα είναι φυσιολογική σε ασθενείς με κιρσοκήλη, αλλά σε μερικές ειδικές υποομάδες ασθενών με κιρσοκήλη η λειτουργία του άξονα είναι διαταραγμένη.

2. Αύξηση της ορχικής θερμοκρασίας
Μελέτες έδειξαν ότι οι ορχικές θερμοκρασίες είναι αυξημένες σε ασθενείς με κιρσοκήλη. Το γεγονός ότι η αύξηση της ορχικής θερμοκρασίας οδηγεί σε διαταραχή της σπερματογένεσης στον άνθρωπο και στα ζώα είναι εξακριβωμένο. Έχει προταθεί ότι η παλίνδρομη ροή αίματος από τη νεφρική φλέβα στην αριστερή έσω σπερματική φλέβα μπορεί να βλάπτει την αποτελεσματικότητα του συστήματος ανταλλαγής θερμότητας του ελικώδους δικτύου του όρχεως βλάπτοντας τελικά τη σπερματογένεση. Η αύξηση της ορχικής θερμοκρασίας οδηγώντας σε δυσλειτουργία των κυττάρων του Leydig μπορεί να βλάπτει τη σπερματογένεση λόγω ελάττωσης της ενδοορχικής συγκέντρωσης τεστοστερόνης. Είναι γνωστό ότι η τεστοστερόνη είναι απαραίτητη για να διατηρηθεί φυσιολογική η λειτουργία της σπερματογένεσης.

3. Παλινδρόμηση νεφρικών ή επινεφριδιακών μεταβολιτών
Η παλινδρόμησης φλεβικού αίματος στον όρχη προερχόμενο από τα νεφρά και τα επινεφρίδια μέσω της έσω σπερματικής φλέβας σε ασθενείς με κιρσοκήλη μπορεί να ελαττώσει τη γονιμότητα του άνδρα. Αυτό οφείλετε στην συγκέντρωση μεταβολιτών ουσιών των νεφρών-επινεφριδίων (Προσταγλαδίνες, Κατεχολαμίνες, Σεροτονίνη, Ρενίνη κλπ) που είναι τοξικές για το περιβάλλων του όρχι. Οι ουσίες και οι μεταβολίτες των ουσιών αυτών  μπορούν να βλάψουν τη σπερματογένεση σε ασθενείς με κιρσοκήλη μέσω τουλάχιστον ενός από τους ακόλουθους μηχανισμούς:

• άμεση αναστολή της σπερματογένεσης
• ελαττωμένη ροή αίματος στον όρχη
• έμμεση αρνητική επίδραση στην ωρίμανση των σπερματοζωαρίων
• μεταβολές στο μεταβολισμό των ανδρογόνων
• αγγειοσυσταλτική δράση που προκαλεί μορφολογικές διαταραχές των σπερματοζωαρίων.

ΠΑΡΑΔΟΞΑ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ

1. Παρά το γεγονός ότι η κιρσοκήλη είναι περισσότερο συχνή αριστερά, βλάβη στη σπερματογένεση προκαλείται πάντα και στο δεξιό όρχη. Για την αμφοτερόπλευρη βλάβη που αναπτύσσεται στην κιρσοκήλη έχει ενοχοποιηθεί η ύπαρξη αναστομώσεων μεταξύ αριστερής και δεξιάς ορχικής κυκλοφορίας.
2. Οι παχύσαρκοι άνδρες δεν εμφανίζουν κιρσοκήλη. Η παχυσαρκία λόγω ορμονικών ή ανατομικών παραγόντων ίσως προλαμβάνει την ανάπτυξη κιρσοκήλης.
3. Σε μερικούς ασθενείς με κιρσοκήλη παρατηρούνται ανώμαλα σπερμοδιαγράμματα, ενώ σε άλλους φυσιολογικά.
4. Ενώ σε ασθενείς με κιρσοκήλη προεγχειρητικά παρατηρούνται μη φυσιολογικές τιμές σε μία, δύο, τρεις ή και όλες τις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος, μετεγχειρητικά η βελτίωση αφορά κυρίως την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων.

Αντιμετώπιση

1. Χειρουργική
Η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης, ανεξάρτητα τεχνικής, βασίζετε στην απολίνωση των έσω σπερματικών φλεβών και αποσκοπεί στην ελάττωση της αυξημένης φλεβικής πίεσης στην αριστερή έσω σπερματική φλέβα, στην εξάλειψη της παλινδρόμησης νεφρικών ή επινεφριδιακών ουσιών μέσω της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας στο σύστοιχο ορχικό φλεβικό δίκτυο, καθώς και στην μείωση της θερμοκρασίας του όρχη.
Οι τεχνικές προσπέλασης που εφαρμόζονται σήμερα είναι:

• Οπισθοπεριτοναική προσπέλαση (Palomo)
• Βουβωνική προσπέλαση (Ivanissevitch)
• Υποβουβωνική προσπέλαση
• Μικροχειρουργική υποβουβωνική προσπέλαση
• Λαπαροσκοπική διαπεριτοναϊκή προσπέλασης

Η εφαρμογή της Μικροχειρουργικής υποβουβωνικής προσπέλασης στην αντιμετώπιση της κιρσοκήλης είχε σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση του ποσοστού δημιουργίας υδροκήλης, επειδή τα λεμφαγγεία μπορεί εύκολα να ταυτοποιηθούν και να προφυλαχθούν. Η τεχνική αυτή σήμερα αποτελεί το gold standard της χειρουργικής αντιμετώπισης της κιρσοκήλης.

2. Διαδερμική απόφραξη της έσω σπερματικής φλέβας
Η διαδερμική απόφραξη της έσω σπερματικής φλέβας χρησιμοποιείται αντί της χειρουργικής αποκατάστασης της κιρσοκήλης από πολλούς ερευνητές. Η σπερματική φλέβα μπορεί να αποφραχθεί με σκληρυντικά διαλύματα, καθετήρες με μπαλόνι ή με ελάσματα.

ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Υπάρχουν πολλές μελέτες που αποδεικνύουν ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική βελτίωση σε μία ή περισσότερες παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος μετά από χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης. Από την άλλη πλευρά, αυξήσεις στα ποσοστά κυήσεως μετά από τέτοιες θεραπείες δεν είναι συνήθως στατιστικά σημαντικές. Η χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης δεν είναι πάντα αποτελεσματική. Η αποτυχία της εγχείρησης να βελτιώσει την ποιότητα του σπερματικού υγρού μπορεί να οφείλεται σε μη αναστρέψιμη ορχική βλάβη ή σε διάταση του κρεμαστήριου πλέγματος. Στην τελευταία περίπτωση η εγχείρηση Palomo δεν μπορεί να είναι αποτελεσματική. Η απόφαση για το πότε θα γίνει η χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης βασίζετε στην ύπαρξη ή όχι και τον βαθμό ορχικής βλάβης, στις παραμέτρους του σπέρματος, στις φιλοδοξίες του άνδρα και την επιλογή του. Μελέτες έχουν δήξει ότι η χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης αυξάνει τα επίπεδα ενδοορχικής τεστοστερόνης μέχρι και 94%. Πολλές φορές η χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης μπορεί να αποτελέσει μια επιλογή βελτίωσης του μικροπεριβάλλοντος και της λειτουργίας του όρχι ως προετοιμασία για μια μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.